“Craniofacial surgery is turning around the orbit and ethmoid bone which belong to the cranial cavity as well as to the facial skeleton”
P.L.Tessier

Tessier merece um capítulo a parte na história da Cirurgia Craniofacial no mundo. Para muitos, este cirurgião francês merece o título de “O Pai da Cirurgia Craniofacial”.

Paul Louis Tessier nasceu no dia primeiro de agosto de 1917 na pequena cidade de Heric, em Brittany, na França, em plena Primeira Guerra Mundial. Seus estudos, porém, foram em uma cidade vizinha, Nantes, onde cursou a Medical School e recebeu seus primeiros treinamentos em Cirurgia, Ortopedia e Oftalmologia.

French MapPaul Tessier

O curso de graduação de Tessier foi tumultuado. Ele iniciou a École de Médecine de Nantes no ano de 1936, com 18 anos de idade. No ano de 1940, entretanto, foi prisioneiro de guerra quando da invasão da França pelo exército alemão no mês de maio. Retornou aos estudos no ano de 1941, completando a graduação no ano de 1943. Neste mesmo ano conquistou o título de Doutor em Medicina pela Faculté de Médecine de Paris. Conclui-se portanto que o Dr Paul Tessier completou sua graduação em Medicina e iniciou sua extensa formação em Cirurgia durante o período da Segunda Guerra Mundial (1939-1945).

Tessier fêz vários Cursos de Especialização construindo uma singular formação a nível de pós-graduação. Assim é que, inicialmente dedicou-se à Cirurgia Geral no Hôspitaux de Nantes de 1941 a 1944. Posteriormente especializou-se em Cirurgia Maxilo-Facial e em Otorrinolaringologia em Paris, com os Drs. Virenque e Aubry no Hôpital de Puteaux e no Hôpital Foch. No período de 1944 a 1946 foi assistente do Prof. Ginestet no Centre de Chirurgie Maxillo-Faciale na Região Militar de Paris.

Sua formação prosseguiu com Dr Georges Huc, em Ortopedia Pediátrica no Hôpital Saint Joseph de 1945 a 1950. Simultaneamente neste período, entre os anos de 1947 e 1949, dedicou-se à Oftalmologia no Service d’Ophtalmologie de Nantes.

Cirurgia Geral, Cirurgia Maxilo-Facial, Otorrinolaringologia, Ortopedia Pediátrica e Oftalmologia. Os anos de 1944 a 1950 construíram uma sólida formação para aquela que seria a maior vocação de Tessier: a cirurgia da face. Ele desenvolveu uma enorme experiência visitando centros de excelência em Cirurgia Plástica na Europa e nos Estados Unidos.

Neste período (1946 a 1950) Paul Tessier fez seis viagens com duração de seis a oito semanas cada para assistir mestres da Cirurgia Plástica na Europa, como Gillies e McIndoe. No ano seguinte, 1951, Tessier viajou por cinco meses em Serviços de Cirurgia Plástica dos Estados Unidos, nas cidades de New York, San Francisco, Los Angeles e Saint Louis, tendo conhecido pessoalmente John Marquis Converse, então com 42 anos de idade, que já se destacava por suas publicações e seu trabalho junto a Varaztad Kazanjian, experiente cirurgião, ainda em atividade, com 72 anos de idade.

Tessier acumulava enorme experiência na década de 40 no tratamento do trauma orbital em pacientes vítimas da guerra ou mesmo de acidentes com veículos automotores.

Precocemente Tessier provou a importância do conhecimento profundo da anatomia da região craniofacial e fez várias viagens em fins-de-semana à Escola Médica de Nantes, onde conseguia realizar dissecções da cabeça de cadáveres. Quando leu sobre o famoso caso de avanço do terço médio da face realizado por Gillies (publicado em 1950), realizou experimentos cirúrgicos em cadáveres preparando-se para realizar intervenção cirúrgica semelhante em futuro próximo e procurou investigar as razões que acarretaram o insucesso de Gillies no resultado final.
Com determinação e espírito questionador, Tessier elucidou vários dos problemas clínicos e cirúrgicos associados ao avanço em Le Fort III. Simultaneamente estudou a correção cirúrgica do hipertelorismo orbital (hiperteleorbitismo) e trabalhando com neurocirurgiões do hospital Foch, utilizou seus sólidos conhecimentos em anatomia, cirurgia oftalmológica e neurocirurgia para vislumbrar e propor um acesso transcraniano que permitiria a mobilização medial circunferencial das órbitas.

Como todo cirurgião que realiza cirurgia craniofacial sabe, este é um trabalho árduo porém excitante. Durante muitos anos os pacientes portadores de complexas deformidades craniofaciais de natureza congênita ou adquirida, representaram um desafio para os cirurgiões. Muitos deles, após sucessivas decepções, abandonaram este ramo da Cirurgia Plástica Reparadora. Maus resultados também ocorreram nos primeiros casos operados por Tessier, mas ele não esmoreceu. Ele não era um homem comum. Audácia e perícia, aliadas a um profundo conhecimento da anatomia e uma substancial experiência cirúrgica, começaram a tornar cirurgias impossíveis em sucessos constantes.

Durante o Fourth Annual Congress of the International Confederation of Plastic Surgeons realizado no ano de 1967 no Hotel Hilton Cavalieri of Rome, Tessier apresentou ao mundo trabalhos impressionantes descrevendo sua experiência inicial na correção de deformidades craniofaciais. Para muitos este ano representa o nascimento da Cirurgia Craniofacial. Síndrome de Crouzon, síndrome de Apert, hiperteleorbitismo, fissuras raras de face de número 3 e 4, e síndrome de Treacher-Collins-Franceschetti foram apresentados em três painéis.

Utilizando as linhas de fratura indicadas por Le Fort como aqueles que ocorreriam nos mais complexos traumatismos de face, Tessier revelou linhas de osteotomia que permitiram a mobilização completa de todo o terço médio da face eliminando radicalmente as deformidades causadas pela retrusão maxilar. Além disto, determinando os pontos anatômicos básicos das malformações carniofaciais, ele demonstrou através da cirurgia combinada com Gerard Guiot, que a face poderia ser destacada da base do crânio, o que poderia trazer também resultados mais radicais para o hiperteleorbitismo.

Mais tarde Tessier organizou um encontro científico especial no Hôpital Foch onde ele apresentou todos os seus casos operados e fez demonstrações cirúrgicas na sala de operações para uma platéia selecionada. Ele convidou os mais destacados cirurgiões de face da época para avaliar seu trabalho, os quais o encorajaram a prosseguir neste campo. Era a certeza de que a Cirurgia Craniofacial cresceria.
A partir de 1968 cirurgiões de todo o mundo fizeram uma verdadeira peregrinação ao Hôpital Foch para aprender uma nova disciplina da Cirurgia Plástica. Paul Tessier foi o Chefe do Departamento de Cirurgia Plástica e de Queimados do Hôpital Foch (Suresnes) de 1946 a 1983. Foi também Consultor dos Serviços de Oftalmologia de Nantes e de Lille entre os anos de 1947 a 1975.

A Entrevista a Monastério

“Cuando aparece um adelanto cientifico, y rompe com dogmas aceptados, abre uma brecha através de la cual se vislumbran insospechadas posibilidades de exploración. Cuando el fenômeno llega hasta sus últimas consecuencias, el território original del conocimiento se há ensanchado, sus limites han sido extendidos y es necesario definilos nuevamente”

O Dr. Fernando Ortiz Monasterio é um dos grandes nomes da Cirurgia Craniofacial em todo o mundo. No seu extenso currículo incluíram-se títulos como de Professor de Cirurgia Plástica da Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autônoma de Mejico e Chefe da Divisão de Cirurgia Plástica e Reconstrutiva do Hospital General Manuel Gea Gonzáles (do qual também foi Diretor Geral). Em 1979 o Dr. Monastério escreveu um “número especial” da Revista de Cirurgia Plástica Ibero-Latinoamericana com o título “Cirurgia Craneofacial”, no qual publicou uma histórica entrevista com o Dr. Paul Tessier que iremos reproduzir.
Esta entrevista aconteceu em um verão de 1977, na cidade de Barcelona, Espanha.

“Comecei os estudos médicos em Nantes e iniciei minha formação como cirurgião ali mesmo. Fui a Paris para especializar-me e me estabeleci nesta cidade depois da Guerra trabalhando em Cirurgia Geral. Meu chefe era Georges Huc, grande ortopedista do Hospital Saint Joseph que se interessava pelas malformações infantis incluindo as da face. Teve sobre mim uma grande influência”

“…durante quatro anos, a partir de 1946, passei três ou quatro meses a cada ano na Inglaterra visitando a Gillies, Mowlem, Mc Indoe, Barron, enquanto continuava trabalhando em Saint Joseph, em Paris. Não era uma permanência prolongada pois no estrangeiro minha própria atuação estaria limitada. Apesar disto, adquiria conhecimentos que colocava em prática imediatamente”

“…não posso lhe dizer quando me interessei pela cirurgia craniofacial, já que na realidade não existia naquela época”

“… em 1957 vi um paciente de 20 anos acompanhado de sua mãe, cuja prodigiosa exoftalmia e monstruoso aspecto não se pareciam com nada que já tivesse visto antes. Ao final da consulta ignorava o nome de sua enfermidade. Quando voltei a vê-lo dois meses mais tarde sabia que tinha a Síndrome de Crouzon e havia chegado à conclusão de que as deformidades orbitárias, maxilares e faciais deviam ser tratadas simultaneamente” (Na realidade Crouzon descrevera a Síndrome em 1912 e Gillies já tinha se reportado a seu tratamento em 1950…)

“…não imaginava que transformaria um traço de fratura em um procedimento cirúrgico” (referindo-se ao trabalho de René Le Fort, 1901)

“…retrospectivamente penso que foi bom que o primeiro caso fosse tão monstruoso, pois me obrigou a buscar uma solução radical…a osteotomia publicada por Gillies para o tratamento de um Crouzon moderado não me parecia aplicável. Tinha que encontrar outra coisa” (aparentemente o caso examinado por Tessier em 57 era mais severo em termos de hipoplasia esquelética do que o caso publicado por Gillies)

“…claro que pratiquei em cadáveres. A princípio cortei crânios secos que tinha em casa sabendo que eram diferentes dos que meus pacientes possuíam. Mas não sabia quais eram estas diferenças…depois disse a mim mesmo: claro! Irei com meus companheiros ao Departamento de Anatomia de Nantes onde trabalhei como Assistente de cátedra.”

“…tomei algumas vezes o trem à tarde em Paris com minha instrumentadora e equipe. Chegávamos a Nantes às oito da noite e íamos diretamente ao necrotério onde simulava a operação que planejava para meu paciente. Tomávamos o trem de regresso após a meia-noite, e por volta das nove da manhã desembarcava na estação de Paris. Me dei conta, entretanto, que os tecidos do cadáver tratados com formol não se prestavam a mobilizações esqueléticas

“…finalmente pensei estar pronto para operar meu primeiro paciente…fizemos a operação com muitas dificuldades, tu podes imaginar. O maciço facial avançou em bloco 25 mms perdendo o contato com o crânio…claro, já tinha os enxertos ósseos que preencheriam os espaços, mas ao iniciar a operação não imaginei que seriam tão numerosos, extensos e irregulares”

“…não era como agora em que usamos a incisão coronal. As incisões múltiplas na face davam exposição insuficiente…os instrumentos tampouco eram adequados e produziam pequenas fraturas de contornos irregulares. Os enxertos ósseos não coincidiam com as perdas e as osteossínteses não foram satisfatórias”

“…o problema principal foi a fixação do maciço facial ao terminar a operação. Ao cabo de alguns dias a face apresentou-se instável enquanto me fabricavam com urgência um aparelho de fixação externa (de Simal) que se colocou duas semanas depois. Este aparelho foi aparafusado à crista temporal e ao arco zigomático. O primeiro aparelho não funcionou bem e fabricaram outro que deu finalmente estabilidade à face”

“…operei finalmente três pacientes a mais com intervalos de semanas, e pouco depois dois ou três casos de cranioestenoses”

“…me interessei pelo hipertelorismo quase simultaneamente. Meu amigo Lagache, cirurgião de Lille, me mostrou um jovem com hipertelorismo orbitário tão monstruoso como o primeiro Crouzon que operei… as cantoplastias e outros procedimentos habituais não significavam nada em um caso assim. Tinha que enfocar o tratamento de outra maneira”

“…para isto tinha estabelecido uma relação de trabalho com Guiot, neurocirurgião do Hospital Foch, que contava com experiência única no tratamento de meningiomas orbitários…com Guiot fazíamos a reconstrução simultânea à exerese de tumores ou no tratamento do trauma”

“…pensei que seria necessário remover os tecidos situados entre as órbitas para juntá-las no centro, o que somente seria possível por via intra-craniana. Guiot preocupou-se com os riscos de infecção ao se abrir a cavidade nasal e o seio frontal. Mas isto é justamente o que fazes quando removes os tumores, contestei”

“…decidimos fazer um tempo preliminar de reforço das meninges. Guiot realizou a craniotomia frontal, retirou parte do seio frontal extraordinariamente desenvolvido, e obliterou o resto. Eu pus um enxerto de derme para reforçar as meninges. Me dei conta neste momento que não estava preparado para juntar as órbitas, e que haviam muitas anomalias que não compreendia bem”

“…sabias que esperei três anos mais para operar o primeiro hipertelorismo? Em 1964 operei com Guiot três casos de hiperteleorbitismo em três semanas e evoluíram bem.” (Em seguida Tessier reoperou o primeiro paciente no qual colocara apenas o enxerto dérmico)

“…sim, apresentei meu primeiro caso em Montpellier, na Reunião da Sociedade Francesa de Cirurgia Plástica, em 1967. A apresentação foi muito bem recebida, mas não pensava naquela oportunidade que minha contribuição pidesse ser tão importante”

“…no Congresso Internacional em Roma, também em 1967, muitos colegas de outros países se interessaram por minha exposição. Schmidt, Obwegeser, Converse e muitos mais me fizeram pensar com seus comentários que talvez tivesse algo realmente novo”

“…me dei conta de que muitos desejavam ver esta cirurgia. Decidi então fazer a primeira reunião no Foch em dezembro de 1967. Convidei personagens destacados da Cirurgia Maxilofacial, da Oftalmologia, da Neurocirurgia, da Pediatria e da Cirurgia Plástica. Assistiram umas vinte pessoas: Schuckart, Converse, Petit, Mustardé e outros mais. A reunião durou uma semana. Apresentei todos os casos que havia operado e operei quatro pacientes mais: dois hipertelorismos e dois Crouzons”

“…lhes disse: vos peço, neurocirurgiões, oftalmologistas, cirurgiões pediátricos e os que se dedicam a outras disciplinas, que atueis como críticos e expressem vossos comentários. Se depois de verem estas quatro operações estimarem que faço um trabalho com demasiado risco para os pacientes, ou que comprometo seu futuro; se apesar dos resultados favoráveis obtidos até agora pensais que o perigo é demasiadamente grande; dou-lhes minha palavra que suspenderei este tipo de cirurgia!”

Neste momento da entrevista Dr. Monastério comentou com Dr. Tessier de que ele (Monastério) teria certeza de que os comentários seriam elogiosos e favoráveis, ao que o Dr. Tessier retrucou:

“…não Fernando, te equivocas, não tinha em absoluto segurança de que os visitantes estariam de acordo com meus procedimentos. Se homens como Hogeman, Guiot, Odin ou Mustardé me tivessem dito: É uma loucura, não podes continuar; eu haveria parado imediatamente”

“…os comentários foram favoráveis. Disseram: Esta é uma cirurgia insólita à que estamos habituados. Temos visto manobras impressionantes, talvez arriscadas, mas que cirurgia não tem algum risco? Deves portanto continuar.”

A Cirurgia Craniofacial que já havia nascido, oficializou e foi batizada nesta histórica Reunião do Hôpital Foch, avalizada por muitos dos mais expressivos representantes da comunidade científica mundial. O desenvolvimento da especialidade a partir dos trabalhos de Paul Tessier abriu caminho para a correção de deformidades complexas consideradas inoperáveis até então e que se constituíam os maiores desafios para a Cirurgia Plástica Reconstrutiva na época.

Tessier e o Mundo

“He electrified the International Congress of Plastic Surgery in Rome in 1967 with a paper describing his initial experience in the correction of craniosynostosis and orbital hypertelorism. This was the dawn of a new era in facial reconstruction…”

Por muitos anos depois vários especialistas em Cirurgia Plástica, em Cirurgia Maxilofacial e em Neurocirurgia convidaram Paul Tessier para demonstrar sua técnica. As sociedades médicas, universidades e academias de todo o mundo se interessaram em aprender e mostrar aos seus estudantes o médico francês que havia descoberto o caminho para correção das malformações faciais através da ousada rota intracraniana.

Dr. Murray and Dr. Tessier with patient, ca. 1977

Em 1968 John Converse assistiu Tessier realizando a correção do hipertelorismo orbital, no Hôpital Foch, e aprendeu cada uma das fases da cirurgia. Converse tinha 59 anos de idade e Tessier 51. Quando retornou a New York, Converse reproduziu a técnica com seu colega neurocirurgião, Dr. J. Ransohoff e convidou Tessier para expor os princípios da cirurgia craniofacial e apresentar seu trabalho sobre hipertelorismo no meeting da American Society of Plastic and Reconstructive Surgeons, em New Orleans, em outubro do mesmo ano (1968), encontro científico este que estava sendo organizado pelo próprio Converse.

Neste mesmo meeting Tessier conheceu pessoalmente o Dr. Samuel Pruzansky, de quem se tornaria um amigo fraternal. Um dos maiores ensinamentos que Paul Tessier deu ao mundo foi a necessidade de organização de equipes de Cirurgia Craniofacial com características multidisciplinares. Pruzansky, entretanto, havia sido um pioneiro nesta concepção profissional pois em 1949 fundou o Centro de Anomalias Craniofaciais na Universidade de Illinois, Chicago.

Em 1970, graças ao grande prestígio pessoal do Dr. John Converse, um Centro para Anomalias Craniofaciais foi estabelecido no Institute of Reconstructive Plastic Surgery com a ajuda financeira da Billy Rose Foundation, e em 1973 uma subvenção do National Institute of Dental Research possibilitou o estudo multidisciplinar para diagnóstico e tratamento das malformações craniofaciais. Este foi na realidade um aperfeiçoamento de um Serviço que Dr. Converse inaugurara em 1955, já visando especificamente a reabilitação de pacientes com deformidades faciais.

Samuel Pruzansky tinha se formado em Odontologia e exercia a ortodontia como especialidade. Além disto era Ph.D. em Fisiologia e um grande estudioso das anomalias congênitas. Por vários anos Pruzansky colecionou dados clínicos de vários tipos de malformações craniofaciais. Nestes três anos (68 a 71) Pruzansky já tinha estabelecido novos conceitos na Doença de Crouzon, Síndrome de Treacher-Collins, Síndrome de Apert e hiperteleorbitismo.
Samuel Pruzansky

Em 1971 um Congresso Internacional sobre o diagnóstico e tratamento das anomalias craniofaciais foi realizado no New York University Medical Center, em mais um encontro científico organizado por John Converse. Tessier e Pruzansky se encontrariam pela segunda vez neste Congresso que exigiu para sua organização o apoio financeiro da Educational Foundation of the American Society of Plastic Surgeons e da Billy Rose Foundation. Paul Tessier nesta oportunidade teve a honra de proferir a V.H. Kazanjian Memorial Lecture, e demonstrou com grande brilhantismo todo o impacto da cirurgia craniofacial.
Em 1972 Pruzansky convidou Tessier para operar em Chicago. A admiração de Tessier foi expressada no emocionado comentário a respeito desta seqüência de cirurgias: “Sam was the spirit, I was the hand”. Tessier trabalhou com Pruzansky por cinco anos (72 a 76) e duas vezes por ano, por uma a duas semanas viajou aos Estados Unidos realizando uma série de 74 casos em diferentes hospitais. Uma segunda Conferencia Internacional aconteceria poucos anos depois, na NYU Medical Center, em 1976.
Esta relação profissional foi descrita por Tessier como a mais excitante experiência de sua vida. Quando Pruzansky morreu, no dia 3 de fevereiro de 1984, ele escreveu: “We all lost a master…I personally lost a friend, almost a brother”

As Comemorações de 15 e 25 anos

Quinze anos mais tarde, em março de 1982, nos mesmos corredores do Hotel Hilton Cavalieri em Roma, um grupo de médicos, altamente selecionado, reuniram-se em torno desta nova especialidade – a Cirurgia Craniofacial – um capítulo à parte tanto da Cirurgia Maxilofacial quanto da Neurocirurgia, apesar das naturais interfaces.
O Curso teve como título “The Present Status of Craniofacial Surgery”, que durou quatro dias com carga horária de nove horas por dia, de alto teor científico. Os trabalhos apresentados foram posteriormente publicados em livro editado por Ernesto Caronni.

Em outubro de 1992 (21 a 24), realizou-se em Illinois, Chicago o International Symposium on Craniofacial Surgery to Honor Paul L. Tessier, MD on the Twenty-Fifth Anniversary of his Historic Paper Presentation in Rome.

Nesta oportunidade Tessier, então com 75 anos de idade, já havia sido distinguido com inúmeras distinções em sua carreira. Lá destacou-se um impressionante currículo internacional que incluía títulos como:
. Honorary Degree from Lund University (Suécia)
. Royal College of Surgeons of England
. Royal College of Surgeons of Edinburgh
. Presidente da Association Francaise des Chirurgiens Maxillofaciaux
. Presidente da Societe Francaise de Chirurgie Plastique et Reconstructive
. Presidente da European Association of Maxillofacial Surgeons
. Presidente Fundador da International Society of Craniofacial Surgeons
. Conferencista em Kazanjian, Monks e Maliniac Lecture

Na comemoração dos vinte e cinco anos que se seguiram ao seu trabalho histórico, Paul Tessier revelou-se um cirurgião inovador e incansável. Ele deu esperança e nova vida a muitos pacientes desfigurados por complexas deformidades de face. Com entusiasmo ele ensinou sua técnica e inspirou outros cirurgiões. Seu trabalho permitiu o rápido e profundo desenvolvimento de equipes multidisciplinares de Cirurgia Craniofacial além de inúmeros Programas de reabilitação por todo o mundo.
No folder distribuído entre os participantes desta que representaria mais uma reunião histórica para a Cirurgia Craniofacial, estava escrito:
“This symposium is dedicated to Paul Tessier by his colleagues and friends. We salute the Father of Craniofacial Surgery on the Twenty-Fifth Anniversary of his Rome paper.”

Tessier: A Lenda

A combinação dos procedimentos cirúrgicos mais radicais com métodos convencionais de cirurgia reconstrutora da face constituíram a base do que Tessier chamou de “cirurgia craniofacial ortomórfica”. Seu grande objetivo sempre foi o de um resultado estético apreciável para o paciente. E isto só se conquista com um raro senso artístico por parte do cirurgião.
O resultado do progresso desta especialidade se refletiu na possibilidade dos cirurgiões poderem operar com mais segurança na área da transição craniofacial, que sempre foi considerada uma verdadeira “terra-de-ninguém” entre os especialistas em Neurocirurgia, Oftalmologia, Cirurgia Plástica e Cirurgia Maxilofacial.
Paul Tessier estabeleceu conceitos com estudo, perícia e persistência. Graças a seus sólidos ensinamentos muitos Centros de Cirurgia Craniofacial surgiram no mundo e permitiram que vários pacientes pudessem ser tratados devido a deformidades congênitas, neoplásicas e traumáticas das mais variadas. A colaboração mais estreita entre cirurgiões plásticos e neurocirurgiões se iniciou com Tessier e Guiot, e o subseqüente espetacular progresso da Cirurgia Craniofacial baseou-se no conceito de equipe multidisciplinar.

Bibliografia

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